Новости

Михаил Каабак: «Все, что может мешать развитию трансплантологии, так это индивидуальные особенности отдельных чиновников на региональном уровне, точнее – их надменность, глупость и леность»

Михаил Михайлович Каабак
Д.м.н., проф., директор программы трансплантации органов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, kaabak@pochka.org

Регионально-федеральные отношения

О том, что больным россиянам не хватает почек можно не говорить эта проблема постоянно обсуждается в медицинском сообществе. Если кратко, то около 60 % граждан России проживают в регионах, где нет программ трупного донорства – соответственно им недоступна трансплантация. Ехать в другой регион, чтобы попасть на трансплантацию достаточно сложно: в силу плохих транспортных условий перемещение вызывает трудности даже у здоровых людей, не говоря уже о тех, кто находится на диализе.

Более того, поездка к месту трансплантации зачастую невозможна из-за несогласованности финансовых отношений между региональным и федеральным бюджетами. И это исключительно российская особенность системы здравоохранения.

В 2006 г. Минздрав разделил всю медицинскую помощь на первичную медикосанитарную помощь, специализированную помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь. Это произошло вскоре после принятия закона о разделении полномочий между федеральным центром и субъектами РФ. Первичная и специализированная помощь получили региональное финансирование, а высокотехнологичная помощь – федеральное. При этом диализ был отнесен к специализированной помощи, а трансплантация – к высокотехнологичной, из-за чего появилась «дыра» в цепочке финансирования пациентов, которые обратились за трансплантологической помощью в федеральный центр. Эта проблема коснулась всех пациентов, которые проживают в регионах, где отсутствует данный вид помощи. Фактически, они даже не могут переехать поближе к федеральному центру (в Москву, например), потому как в таком случае будут лишены возможности проходить диализ.

– Безусловно, такой проблемы быть не должно, так как система ОМС предполагает равную доступность помощи вне зависимости от юридического и фактического проживания, – считает Михаил Михайлович Каабак, директор программы трансплантации органов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Если бы система работала без коррупции и откатов, то ОМС, равно как и бюджету региональному или федеральному, было бы все равно, где оплачивать диализ своему пациенту – в его регионе или в соседнем, вне зависимости от того, почему он туда переместился – для трансплантации, за женой или просто на отдых... Но этого не происходит, по всей вероятности, в силу мелкой коррупции на местах.

Ну и если уж совсем следовать букве закона, то по определению Минздравсоцразвития высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) называется та медицинская помощь, которая требует специальной подготовки врача и является дорогостоящей. В этом смысле диализ более чем соответствует критериям ВМП: и специальная подготовка необходима, и стоимость диализа достаточно высока – около 1 млн рублей в год.

Реаниматологи-оппоненты

Значительно тормозит развитие трансплантации отсутствие взаимопонимания и системы координации. Правда, Михаил Каабак считает, что трансплант-координационные проблемы играют не самую важную роль.

– По нашим данньм, более 50 % реаниматологов, т. е. людей, которые непосредственно оценивают возможность эксплантации органов - являются активными оппонентами трансплантации. Причина такого отношения мне не известна, я могу только догадываться. Вероятнее всего, эти причины можно разделить на 2 группы. Первая это отсутствие оплаты: дополнительная работа реаниматологов, которые могут выполнять роль трансплант-координаторов, никак не оплачивается. Понятно, что работать бесплатно никто не хочет, тем более что работа по ведению донора это тяжелый и многочасовой труд. Поэтому реаниматологу проще оформить документы о смерти человека, а не поддерживать его органы в рабочем состоянии.

Михаил Каабак считает, что для решения этой проблемы должна разрабатываться система рефинансирования госпиталей по донорским программам.

– Этого не происходит и, пожалуй, понятны опасения, которые есть у властей: они боятся, что финансирование окажется стимулом для использования пациентов в качестве доноров.

Образно говоря, чиновники боятся, что стимулируя реаниматологов материально, они будут отправлять на тот свет пациентов, поступивших в больницу с синяком на голове.

– Эти страшилки всем известны, они активно муссируются не только в СМИ, поэтому система финансирования заготовки донорских органов не должна работать на оплату работы конкретного врача. Рефинансирование должно происходить на госпитальном уровне, а главный врач уже будет заниматься регулированием и стимулированием конкретных специалистов.

По мнению Михаила Каабака, большое значение имеет то, что активные оппоненты трансплантации не уверены в справедливости распределения органов и в том, что они не продаются за границу.

– Пожалуй, ключ к решению этой проблемы лежит в том, чтобы информация о порядке распределения трупных органов и результатах трансплантаций была открытой. В России это отсутствует в принципе: в регистрах можно найти данные о количестве проведенных трансплантаций, но невозможно найти информацию об их результатах. Практически нет данных о движении пациентов в листах ожидания, а те, что можно найти (не доступны широкой публике) демонстрируют крайнюю степень несправедливости - средняя продолжительность ожидания трупной почки среди тех, кому сделали пересадку, в 5 раз ниже, чем среди тех, кто продолжает ее ожидать. В какой- то степени отсутствие отчетности снимает ответственность с клиник, выполняющих трансплантацию, - они получили свою квоту, пересадили орган, а о дальнейших результатах можно не беспокоиться.

Парамедицинские проблемы

В исследовании, посвященном анализу причин дефицита доноров органов и основным направлениям его преодоления (Игорь Валентинович Логинов, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011 г.), авторы изучали отношение к посмертному донорству медицинского персонала городских стационаров Санкт-Петербурга, оказывающих экстренную круглосуточную помощь нейрохирургического и неврологического профиля. Исследователи также проанализировали знания специалистов по основным правовым и клиническим аспектам донорства органов.

Тенденции оказались противоречивыми. Так, среди петербургских неврологов каждый 5-й не знает о существовании Закона о трансплантации и Инструкции о диагностике смерти мозга. При этом 81 % неврологов знают основные критерии смерти мозга, а под наблюдением 63 % неврологов когда- либо находились пациенты с подозрением на смерть мозга.

Но, в это же время, 83 % неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная часть неврологов (39 %) сообщает о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по донорству. Вместе с тем 46 % неврологов могли бы считать эксплантацию органов обычной практикой, среди реаниматологов этот показатель составляет 82 %.

На основании этих данных исследователи заключают, что целесообразно проводить образовательные программы по разъяснению законности работы по констатации смерти мозга и донорству не только среди анестезиологов- реаниматологов, но и неврологов как специалистов, неизбежно участвующих в принятии решений об эксплантации органов.

– Этических и религиозных препятствий для развития донорства в нашей стране нет. Нет препятствий и на юридическом федеральном уровне. Но, к сожалению, на уровне регионов и конкретных больниц могут существовать и существуют такие проблемы. Федеральный закон и федеральные инструкции являются основой для создания детализированных документов на местном уровне, которые обычно оформляются в виде приказов руководителей здравоохранения. В этих документах федеральные правовые акты адаптируются к местнъм условиям с указанием ответственных лиц, порядка прохождения информации и взаимодействия различных служб и специалистов.

В тех регионах, где подобные приказы существуют и регулярно обновляются, донорство развивается. Но я не исключаю, что, вероятно, имеет место быть и недостаточный уровень знаний некоторых врачей, хотя лично с подобными проблемами не сталкивался.

А вот непонимание со стороны чиновников и руководителей здравоохранения – явление вполне обычное.

– Все, что может мешать развитию трансплантологии, так это индивидуальные особенности отдельных чиновников на региональном уровне, точнее – их надменность, глупость и леность. Ведь федеральная власть ничего не запрещает, а вот в отдельных регионах есть преграды для развития трансплантации, исходят они исключительно от руководителей или их нежелания работать. Например, в Башкирии и Татарстане трансплантация начала развиваться сразу же после смены губернаторов, которые занимали свои кресла достаточно длительное время. И даже если в какой-то степени и существует проблема недостаточного медицинского образования, то ее тоже могут решать чиновники, создавая условия для повышения квалификации врачей - ведь их хлебом не корми, дай только поучиться. Это уже профессиональная особенность такая.

Впрочем, к федеральному законодательству все-таки есть вопросы. Например, о финансировании трансплантации и работе по заготовке органов.

– Всю деятельность по трансплантации органов мы осуществляем на основании стандартов о лечении человека при пересадке почки, вне зависимости от возраста и того, какой орган ему пересаживается – печень, почка, поджелудочная, сердце или легкие. А стандарт это и есть основа финансирования, в котором заложена и работа с донорами. Правда, нет порядка взаиморасчетов между «источниками» доноров (реанимационными отделениями) и отделениями трансплантации органов, из-за чего и появляются дополнительные сложности. Этот порядок должен быть регламентирован федеральным Минздравом, без министерских регламентов ни один бухгалтер не возьмет на себя ответственность оформлять подобные взаиморасчеты, тем более что существует статья закона, прямо запрещающая покупку-продажу органов. Фактически, для этого должен быть создан механизм рефинансирования истории болезни донора с момента констатации смерти мозга, но этого пока еще не произошло.

Ну и еще есть недоразумения в отношении квот, размер которых отличается в зависимости от того, кому они предназначены – региональным или федеральным центрам.

– Региональные квоты раза в 3 меньше по сравнению с федеральными, хотя операция абсолютно одинаковая. Возможно это попытка федеральных властей оценить усилия федеральных центров по разработке и внедрению новых технологий? Но если это так, то попытка выглядит достаточно убого. Более того, квоты выдаются медучреждениям, что само по себе не совсем правильно: что делать, если в учреждение обратилось больше пациентов, если на всех не хватило квот? Если бы квоты выдавались непосредственно людям, то не было бы проблем с отказами – пациенты бы сами выбирали, куда идти и где оперироваться. Собственно именно так и было, когда система квот была только введена. Но впоследствии склонность государственного аппарата к увеличению своей регулирующей роли восторжествовала.

Живые доноры

Сделать трансплантацию более доступной можно за счет живых родственных доноров.

– Правда, форсировать развитие родственного донорства нельзя, иначе можно перейти грань и начать оказывать давление на потенциальных доноров. Родственное донорство должно быть добровольным, его развитие должно идти не по пути пропаганды, а по пути технологического расширения имеющихся возможностей. Например, несовместимость по группе крови можно и нужно преодолевать.

Мы провели уже около 50 родственных АВ0-несовместимых трансплантаций, а результаты 5-летних наблюдений позволяют утверждать, что АВ0- несовместимая трансплантация от живого донора может рассматриваться как альтернатива трансплантации трупной.

По мнению Михаила Каабака, необходимо улучшать технику проведения операций, что позволяет использовать почки с пороками развития и анатомическими особенностями, которые зачастую затрудняют трансплантацию.

– Например, бывает такое, что почки срастаются полюсами (подковообразная почка), бывают множественные сосуды или множественные мочеточники, бывают кисты, стенозы почечных артерий, мочеточников и т. д. Но все эти проблемы это не реальное показание для отказа от донорства, а повод, потому как достаточная квалификация хирурга позволяет не только использовать эти органы для трансплантации, но иногда и избавить донора от проблем со здоровьем, которые могут возникнуть в будущем. И, кстати, среди родственных доноров такие находки встречаются много чаще, чем в общей популяции - примерно 30 % родственников пациентов с патологиями почек имеют такие отклонения.

Источник: Урология сегодня. 2012, №5