Новости
28.08.2026
Физическая активность и упражнения при хронической болезни почек: консенсусные заявления Рабочей группы по физическим упражнениям Итальянского общества нефрологии.
Итальянское общество нефрологии поручило своей Рабочей группе по физическим упражнениям разработать консенсусный документ о физической активности и упражнениях у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Данный документ состоит из 16 пунктов, которые были обсуждены и одобрены с использованием метода мини-Дельфи 15 членами рабочей группы. Каждый пункт основан на всестороннем обзоре литературы, клиническом опыте и мнениях экспертов. В целом, пункты подтверждают, что регулярная физическая активность и тренировки приносят многочисленные преимущества пациентам с ХБП, включая улучшение физической функции, кардиометаболической и нервно-мышечной функций, когнитивные преимущества и общее улучшение качества жизни.
Кроме того, физические упражнения могут обеспечивать нефропротекцию и снижать смертность. Эти преимущества наблюдаются на всех стадиях ХБП, независимо от того, проводится ли консервативная терапия или заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ), а также у реципиентов почечных трансплантатов. Более того, при соблюдении соответствующих мер предосторожности физическая активность и тренировки безопасны для пациентов с ХБП. Постепенная физическая активность и индивидуально разработанные программы упражнений должны быть адаптированы к переносимости пациентом физических нагрузок, что потенциально повышает приверженность лечению. Врачи должны использовать ряд анкет и тестов для оценки уровня физической активности и работоспособности пациента. Однако физические упражнения и физическая активность плохо внедряются в клиническую практику из-за многочисленных препятствий, связанных с пациентами и медицинским персоналом. Преодоление этих барьеров требует активной роли нефрологов, которые должны активно включать тренировки и пропагандировать физическую активность в планы стандартного лечения. Применение междисциплинарного подхода, включающего нефрологов, медсестер, специалистов по физическим упражнениям и диетологов, имеет решающее значение для обеспечения комплексной реабилитации пациентов с ХБП. Внедрение новых технологий и дистанционных обследований может еще больше повысить эффективность этих вмешательств.
Краткое изложение утверждений
2. Физическая активность и упражнения приносят значительную пользу пациентам с ХБП, особенно в улучшении физической функции, кардиореспираторной способности, мышечной силы и общего качества жизни.
3. Физические упражнения безопасны для пациентов с ХБП при правильном выполнении.
4. Оценка физической функции может проводиться регулярно с помощью тестов физической работоспособности и анкет, ориентированных на пациента.
5. Мониторинг уровня физической активности с использованием инструментов самооценки или объективных показателей целесообразен для противодействия малоподвижному образу жизни.
6. Ограничение потребления белка не ослабляет и не предотвращает благоприятное воздействие упражнений на мышечную силу и массу у пациентов с ХБП.
7. Сочетание пищевых добавок и физических упражнений является эффективной стратегией профилактики саркопении или белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХБП, в том числе находящихся на диализе.
9.Крайне важно персонализировать рекомендации по физической активности, которые может предоставить нефролог, в то время как при наличии функциональных ограничений, как правило, необходима консультация физиотерапевта или врача спортивной медицины.
10. Тренировки для пациентов с ХБП могут проводиться индивидуально или в группах, дома, в диализном отделении или в спортивном комплексе.
11. Тренировки для пациентов с ХБП должны включать аэробные и силовые упражнения.
12. Программы упражнений следует проводить регулярно в течение как минимум 12 недель для достижения эффективности.
13. Программы физической активности и упражнений следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать ее в зависимости от переносимости пациентом.
14. В повседневной клинической практике почечная реабилитация должна проводиться медицинской командой (нефрологами, медсестрами, диетологами и специалистами по лечебной физкультуре) и, в идеале, оплачиваться национальной системой здравоохранения.
15. Новые технологии, такие как создание интерактивных социальных сетей и игры в виртуальной реальности, могут улучшить приверженность пациентов с ХБП к выполнению упражнений.
«Физическая активность» и «упражнения» имеют разные значения и должны использоваться соответственно.
Обоснование
Термин «физическая активность» относится к любому движению тела, производимому сокращением скелетных мышц, которое увеличивает расход энергии по сравнению с базовым значением (например, ходьба, подъем по лестнице). В отличие от этого, «упражнения» ‒ это спланированная, структурированная, повторяющаяся форма физической активности, предназначенная для улучшения или поддержания физической формы [5].
Перед назначением любой формы упражнений необходимо оценить физическую функцию, которая определяется способностью пациента выполнять повседневные действия [14]. Физическая функция отличается от физической подготовленности, которая относится к набору качеств, которыми люди обладают или достигают в связи со своей способностью выполнять физическую активность, включая кардиореспираторную подготовленность, мышечную силу и гибкость [11]. В частности, кардиореспираторная подготовленность ‒ это способность кровеносной и дыхательной систем доставлять кислород во время длительной физической активности. Обычно она выражается как максимальное потребление кислорода во время тестирования физической нагрузки [5].
Низкая физическая активность широко распространена среди пациентов с хронической болезнью почек и представляет собой модифицируемый фактор риска повышения смертности и заболеваемости, а также снижения качества жизни.
Обоснование
Конкретного определения «физической неактивности» (также называемой сидячим образом жизни) не существует. Некоторые авторы определяют этот термин как недостаточный уровень физической активности по сравнению с текущими рекомендациями, хотя часто имеется ограниченная информация о пациентах с ХБП [11, 15].
Физическая неактивность рассматривается как основная сеть, ответственная за наличие кластеров заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, деменция и депрессия, которые имеют общие патогенетические механизмы. Эта концепция, известная как «болезненный комплекс физической бездеятельности», также часто наблюдается у пациентов с ХБП [5]. Действительно, риск развития ХБП выше у неактивных или малоактивных людей, чем у тех, кто занимается умеренной или высокой физической активностью [16].
С другой стороны, по сравнению с общей популяцией, пациенты с ХБП обычно демонстрируют более низкий уровень физической активности, причем некоторые становятся полностью неактивными. Действительно, физическая неактивность присутствует на всех стадиях ХБП и ухудшается по мере прогрессирования заболевания, достигая своего пика у пациентов, находящихся на диализе [17]. Основные причины высокой распространенности физической неактивности и малоподвижного образа жизни у пациентов с ХБП можно разделить следующим образом [18]:
(а)
Факторы, связанные с пациентом: физические (например, пожилой возраст, женский пол, большее количество сопутствующих заболеваний), психологические, культурные и социально-экономические;
(б)
Факторы, связанные с заболеванием: усталость, депрессия, недостаток энергии, сопутствующие заболевания, полипрагмазия, уремия, хроническое воспаление, резистентность к инсулину, метаболический ацидоз, анемия, хроническая болезнь почек с нарушением минерального и костного обмена (ХБП-МКН), саркопения, белково-энергетическая недостаточность и эндотелиальная дисфункция [19];
(в)
Факторы, связанные с лечением: терапия ХБП или график диализа, отношение медицинского персонала, отсутствие оценки физической активности и низкий уровень консультирования по физическим упражнениям, нежелательные последствия, связанные с физическими упражнениями, доступность наставничества, подходящая среда и оборудование.
В свою очередь, физическая пассивность приводит к снижению физической активности, выносливости при физических нагрузках, мышечной массы и силы, а также кардиореспираторной выносливости, одновременно увеличивая усталость, слабость и риск депрессии [20, 21]. Эти факторы создают порочный круг снижения физической активности, который можно разорвать только путем внедрения физических упражнений.
Физическая активность и упражнения приносят значительную пользу пациентам с хронической болезнью почек, особенно в улучшении физической функции, сердечно-дыхательной выносливости, мышечной силы и общего качества жизни.
Обоснование
Регулярная физическая активность связана со снижением смертности и заболеваемости в общей популяции. Физическая активность играет решающую роль в первичной профилактике в общей популяции, а также во вторичной и третичной профилактике для определенных категорий пациентов. Эти соображения также применимы к пациентам с ХБП. Действительно, все большее количество исследований свидетельствует о том, что физическая активность и упражнения приносят многочисленные преимущества пациентам с ХБП [5].
Во-первых, рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали улучшение физической функции, кардиореспираторной выносливости, мышечной силы и качества жизни [22,23,24,25]. Во-вторых, наблюдательные исследования описали снижение риска смертности и нефропротекторный эффект. Механизмы, лежащие в основе возможного нефропротекторного эффекта, разнообразны и могут быть связаны с контролем артериального давления, массы тела и толерантности к глюкозе [21, 26, 27]. В-третьих, некоторые экспериментальные исследования предполагают существование взаимодействия между мышцами и почками, где сокращение мышц стимулирует высвобождение факторов, способствующих росту клеток в поврежденной почке [28]. Наконец, физическая активность позволяет контролировать ряд сопутствующих заболеваний, характерных для пациентов с ХБП, улучшая кардиометаболические, нервно-мышечные и когнитивные функции [27]. Однако следует отметить, что для точного определения влияния физических упражнений на такие важные показатели, как смертность и прогрессирование ХБП, необходимы дальнейшие долгосрочные рандомизированные контролируемые исследования.
Физические упражнения безопасны для пациентов с хронической болезнью почек при условии их правильного выполнения.
Обоснование
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти у пациентов с ХБП. Примечательно, что для пациентов с ХБП, находящихся на диализе или консервативной терапии, и пациентов после трансплантации почки, основной проблемой являются сердечно-сосудистые события, такие как аритмия, инфаркт миокарда и гипертония. Примечательно, что ни в одном из опубликованных исследований тренировок с участием пациентов, находящихся на гемодиализе, не сообщалось о каких-либо сердечных событиях [11]. Однако ограниченное количество эпизодов гипотонии может возникать у пациентов, занимающихся интрадиализной физической нагрузкой, что, вероятно, объясняется ослаблением сердечно-сосудистой реакции на активацию симпатической нервной системы [29]. Эти эпизоды чаще встречаются при высокоинтенсивных, чем при умеренно интенсивных упражнениях [11]. Лин и др. продемонстрировали в своем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), что умеренно интенсивные интрадиализные упражнения в течение 12 недель не вызывали побочных эффектов, даже гипотонии. Причина, вероятно, кроется в острой физиологической реакции на физическую нагрузку, которая способствует увеличению объема циркулирующей крови и улучшению гемодинамики за счет усиления обратного захвата крови из тканей [30]. Аналогично, в исследовании EXCITE во время домашних упражнений низкой интенсивности симптомы умеренной интенсивности, такие как умеренная усталость, боль в ногах, одышка и боль в суставах, были зафиксированы в 54% случаев среди 38 пациентов, в то время как стенокардия или значительные симптомы не были зарегистрированы [31].
Что касается пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и занимающихся физическими упражнениями как с диализатом в животе, так и с пустым животом, было зарегистрировано несколько случаев утечек, грыж или дисфункции катетера, но не было серьезных нежелательных явлений. Увеличение мышечной массы брюшной полости за счет упражнений, вероятно, способствует повышению устойчивости к грыжам и утечкам [32].
Хотя это менее изучено, физические упражнения можно считать безопасными для пациентов с ХБП 3-4 стадии [33]. Косвенно, малоподвижные пациенты подвергаются более высокому риску сердечно-сосудистых событий, чем те, кто занимается физическими упражнениями в периоды физической неактивности или активности [11].
В настоящее время существует ограниченное количество литературы о безопасности физических упражнений для пациентов после трансплантации почки. Для всестороннего понимания влияния физических упражнений на сердечно-сосудистые события, смертность и риск отторжения трансплантата необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения и большей выборкой [34]. Однако, исходя из клинического опыта, до настоящего времени у пациентов после трансплантации почки не было выявлено значительных неблагоприятных событий, связанных с регулярными физическими упражнениями [8, 35].
Тем не менее, имеющаяся литература не позволяет сделать окончательные выводы о том, подвержены ли пациенты с ХБП более высокому риску смерти от физических упражнений, чем население в целом [14]. Поэтому, в качестве меры предосторожности, перед началом тренировок пациентам с ХБП следует пройти медицинское обследование у врача спортивной медицины [11] для оценки множества параметров, включая пригодность к физическим упражнениям, анамнез, текущую терапию, физическое обследование, электрокардиограмму и лабораторные анализы.
Оценка физической функции может проводиться на регулярной основе с помощью тестов на физическую работоспособность и анкет, ориентированных на пациента.
Обоснование
Физическая функция обычно оценивается с помощью объективных тестов физической работоспособности или опросников самооценки физической функции, которые в значительной степени связаны с выживаемостью пациентов с ХБП [36]. Ее следует оценивать как минимум ежегодно, независимо от уровня физической активности, чтобы получить более полную оценку состояния здоровья пациентов с ХБП, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и пациентов, находящихся на диализе, у которых физическая функция снижается быстрее [37]. Кроме того, физическую функцию следует оценивать перед назначением любой программы физической активности или упражнений (см. пункт 10), чтобы адаптировать назначение, а также во время вмешательств каждые три или шесть месяцев для мониторинга улучшения.
Тесты физической работоспособности, такие как шестиминутный тест ходьбы (6MWT), тест «вставание из положения сидя» (STS) и краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB), должны быть включены в рутинное ведение пациентов с ХБП, находящихся на консервативном или диализном лечении, и пациентов после трансплантации почки (таблица 1). Тесты 6MWT и STS часто использовались для оценки аэробной способности и функции нижних конечностей [38] в многочисленных недавних клинических исследованиях, проведенных преимущественно у пациентов на диализе [39,40,41]. Интересно, что у пациентов с ХБП была обнаружена строгая корреляция между каждым снижением СКФ на 1 мл/мин/1,73 м2 и увеличением вероятности того, что пациенты не смогут встать со стула, в 1,5 раза [42]. Между тем, более комплексный тест SPPB может обеспечить измерения не только силы и походки, но и баланса [43, 44]. Сообщается, что этот тест является ценным инструментом для прогнозирования падений, госпитализации и смертности у пациентов с ХБП, находящихся на диализе, и у пациентов после трансплантации почки [45,46,47,48,49,50]. В когорте пациентов с ХБП было обнаружено, что низкая физическая работоспособность, оцениваемая по низким показателям SPPB, статистически связана с более высокой степенью тяжести почечной дисфункции [51].
В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что SPPB можно считать надежным инструментом измерения функциональной способности, силы нижних конечностей и равновесия у пациентов с ХБП, что согласуется с результатами, полученными в других условиях.
Опросники самооценки физической функции в основном включают 36-пунктный краткий опросник здоровья (SF-36) [52], RAND-36 [53] или информационную систему измерения результатов, сообщаемых пациентами (PROMIS) Global Health и PROMIS-29 [54]. Рекомендуется использовать адаптированные версии SF-36, такие как 36-пунктный опросник качества жизни при заболеваниях почек (KDQOL-36) для пациентов с ХБП или его краткую форму (KDQOL-36-SF) для пациентов, находящихся на диализе и страдающих ХБП [55]. Эти два модифицированных субъективных теста включают специальные пункты, разработанные специально для пациентов с ХБП [56]. Однако существует множество инструментов самооценки, позволяющих получить информацию, ориентированную на пациента, о повседневной деятельности, качестве жизни, связанном со здоровьем, качестве жизни при заболеваниях почек и профиле влияния болезни [57,58,59].
Мониторинг уровня физической активности с использованием инструментов самоотчета или объективных показателей рекомендуется для противодействия малоподвижному образу жизни.
Обоснование
Хотя некоторая физическая активность, несомненно, лучше, чем ее отсутствие, крайне важно точно определить уровень физической активности пациента или малоподвижный образ жизни с помощью проверенных опросников активности (таблица 2). Журналы или дневники собирают информацию по часам или по каждому виду деятельности [60].
Глобальный опросник физической активности (GPAQ) [61], рекомендованный NICE, играет важную роль в выявлении тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и нуждается в поддержке. В исследовании по валидации для пациентов с ХБП, по сравнению с акселерометрией, GPAQ продемонстрировал чувствительность, специфичность и точность 54,6%, 96,6% и 85,0% соответственно [62].
Другие ценные опросники, такие как «Жизненно важные показатели физической активности» (PAVS) [63] и «Профиль активности человека» (HAP) [64], могут использоваться для оценки уровня физической активности. В частности, HAP ‒ это комплексный опросник, который оценивает активность с учетом различных энергетических потребностей и был валидирован для пациентов с ХБП. Йохансен и др. впервые продемонстрирована сильная корреляция между HAP и семидневной акселерометрией, золотым стандартом измерения физической активности (r = 0,78, P < 0,0001) у пациентов, находящихся на диализе [65].
На основе оценки HAP можно получить как максимальный балл активности (MAS), так и скорректированный балл активности (AAS) [66], причем последний является показателем уровня привычной физической активности человека. Эти баллы следует сравнивать с установленными нормативными данными, основанными на возрасте и поле. У пациентов, находящихся на диализе, более низкий максимальный балл активности и скорректированный балл активности коррелируют с более высоким риском смерти [67]. Удивительно, но привычная физическая активность, оцениваемая с помощью скорректированного балла активности, оказывается более сильным предиктором качества жизни у пациентов, находящихся на диализе, по сравнению со здоровыми людьми [68].
Однако HAP требует много времени, так как включает более 94 пунктов, что ограничивает его широкое использование в клинической практике. Поэтому была предложена более короткая, адаптированная версия анкеты HAP [69], которая успешно протестирована на пациентах с ХБП, находящихся на диализе и перитонеальном диализе, а также на пациентах после трансплантации почки, демонстрируя различные уровни физической активности среди населения с ХБП.
Физическую активность следует контролировать ежедневно, но соблюдение пациентами требований к сбору данных с помощью анкеты со временем снижается, даже при использовании самой короткой и простой в применении анкеты. Для преодоления этого ограничения технологические достижения и миниатюризация привели к появлению в последние годы новых методов регистрации движений в амбулаторных условиях. Ежедневную физическую активность можно непрерывно измерять с помощью акселерометров, шагомеров или мониторов сердечного ритма, встроенных в носимые устройства, смарт-часы или мобильные телефоны [70, 71]. Эти технологии позволяют осуществлять долгосрочный мониторинг и обеспечивают положительный стимул для повышения уровня физической активности.
Ограничение потребления белка не ослабляет и не предотвращает благоприятное воздействие физических упражнений на силу и массу мышц у пациентов с хронической болезнью почек.
Обоснование
Низкобелковая диета (НБД) играет ключевую роль в консервативном лечении пациентов с ХБП, и при достаточном потреблении энергии она не влияет на мышечную массу. Кастанеда и др. провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором пациенты с умеренной ХБП, соблюдавшие НБД (0,6 г/кг массы тела в день), были рандомизированы на группы, занимавшиеся силовыми тренировками (n = 14) или не занимавшиеся физическими упражнениями в течение 12 недель. Общее содержание калия в организме и площадь поперечного сечения мышечных волокон I и II типов увеличились у пациентов, соблюдавших НБД и занимавшихся силовыми тренировками, по сравнению с теми, кто не занимался. Соответственно, увеличились окисление лейцина, уровень преальбумина в сыворотке и мышечная сила. Эти данные показывают, что улучшение мышечной массы и силы, а также нутритивного статуса, вызванное силовыми тренировками, происходит даже при режимах ограничения белка [72]. Вторичный анализ вышеупомянутого исследования изучал митохондриальный биогенез с помощью количественной ПЦР в реальном времени количества копий митохондриальной ДНК в латеральной широкой мышце бедра. В группе, занимавшейся физическими упражнениями, наблюдалось заметное увеличение митохондриальной ДНК мышц, и это положительно коррелировало с изменениями площади поперечного сечения волокон I и II типов [73].
Эти данные свидетельствуют о том, что силовые тренировки повышают содержание митохондрий у пациентов с ХБП средней и тяжелой степени, находящихся на низкобелковой диете. В целом, низкобелковая диета не представляет собой условия, ограничивающего благоприятные эффекты тренировок на ультраструктурные, метаболические и морфофункциональные характеристики мышц. Более того, хотя низкобелковая диета «сама по себе» может снижать синтез белка, она оказывает благоприятное воздействие на метаболический ацидоз и инсулинорезистентность, связанные с ХБП, предотвращая их катаболическое воздействие на белковый обмен [74].
Сочетание приема пищевых добавок и физических упражнений является эффективной стратегией профилактики саркопении или белково-энергетической недостаточности у пациентов с хронической болезнью почек, в том числе у тех, кто находится на диализе.
Обоснование
Данные показывают, что потеря массы скелетных мышц у пациентов на диализе может быть связана с изменениями во внутриклеточной передаче сигналов, которая включает в себя путь субстрата инсулинового рецептора/фосфатидилинозитол-3-киназы/Akt, что приводит к снижению мишени стимуляции рапамицина (mTOR) у млекопитающих и, как следствие, к снижению синтеза белка. Физические упражнения могут обратить вспять эти изменения и увеличить потребление белка. Скорость синтеза мышечного белка в ответ на белковое питание снижается у пациентов, находящихся на гемодиализе, при исследовании в дни без диализа [75]. Этот вид анаболической резистентности к пищевому белку хорошо известен и у пожилых людей. И наоборот, физические упражнения представляют собой физиологический анаболический стимул для скелетных мышц, в то время как бездействие вызывает потерю мышечной массы и силы.
Таким образом, вполне возможно, что сочетание адекватного питания с физическими упражнениями может предотвратить потерю мышечной массы у пациентов на диализе более эффективно, чем диетическое вмешательство или физические упражнения, применяемые отдельно. Хотя никакого влияния на мышечную массу тела не было обнаружено, когда применялись только физические упражнения или только пищевые добавки, значительное улучшение массы тела и мышечной силы наблюдалось, когда упражнения с отягощениями сочетались с интрадиалитическими пероральными добавками белка и энергии [76].
Кинетику белка у пациентов на диализе после перорального приема пищевых добавок и упражнений с отягощениями исследовали с использованием стабильного изотопа. Результаты показали, что физические упражнения значительно усиливают белковый анаболический эффект пероральных интрадиализных пищевых добавок [77]. Более того, у нетренированных субъектов сообщалось об увеличении скорости синтеза белка, когда упражнения с отягощениями сочетались с приемом сывороточного белка. Это вмешательство вызывало более высокий уровень фосфорилирования трансляционных сигнальных белков мРНК, а именно пути mTOR, чем тот, который был связан только с физическими упражнениями [78]. Активация передачи сигналов mTOR при приеме сывороточного белка после упражнений с отягощениями происходит дозозависимым образом [79]. Потребление белка и физические упражнения во время сеанса гемодиализа не оказывают отрицательного влияния на эффективность диализа и не ставят под угрозу удаление уремических токсинов [80].
Таким образом, белковые добавки и тренировки с отягощениями, вероятно, могут стимулировать синтез белка путем активации путей pAkt и mTOR. Напротив, аэробные упражнения и энергетические добавки оказывают благоприятное воздействие на митохондриальный и энергетический обмен, уменьшая деградацию белка. Сочетание белково-энергетических добавок с физическими упражнениями может способствовать поддержанию мышечной массы и противодействию саркопении [6]. Это еще один пример полезности команды, включающей диетолога/диетолога и специалиста по физическим упражнениям/физиотерапевта, для обеспечения максимально возможного правильного питания и индивидуальной физической активности как в диализных центрах или больницах, так и в домашних условиях.
Препятствия для физической активности у пациентов с хронической болезнью почек хорошо известны: каждому нефрологическому и диализному отделению необходимо определить специфические для своего центра препятствия и разработать подробный план по их преодолению.
Обоснование
За последнее десятилетие в достаточно обширной литературе были охарактеризованы и определены барьеры, ограничивающие внедрение физической активности у пациентов с ХБП, и были предложены соответствующие стратегии для их преодоления (Таблица 3). В целом, барьеры для физической активности довольно распространены, при этом подавляющее большинство пациентов сообщают как минимум об одном барьере, а часто о двух и более. Значительное число пациентов указывают на множество барьеров. Как большее количество указанных барьеров, так и указание на несколько конкретных барьеров были связаны с более низким уровнем физической активности [81].
Препятствия для занятий физической активностью.
Психологические:
Негативные чувства (например, беспомощность, грусть, деморализация).
Чувствую себя слишком старым.
Страх получить травму.
Отсутствие мотивации.
Физиологические:
Усталость (у пациентов, находящихся на гемодиализе: в дни диализа или в дни без диализа).
Одышка.
Боль (например, боль в груди).
Сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность, инсульт, язвы на ногах и стопах, ампутация).
Социальные
Отсутствие партнера для занятий спортом.
Семейные проблемы.
Нехватка времени.
Невозможность путешествовать.
Слишком много визитов к врачу
Относящиеся к окружающей среде
Погода.
Финансовые затраты.
Нет безопасного места для занятий спортом.
Персонал здравоохранения
Отсутствие консультирования.
Негативное отношение.
Нехватка времени для обсуждения с пациентами.
Отсутствие интереса.
Недавно был предложен упрощенный и целостный подход к преодолению этих барьеров [82].
Каждый нефрологический центр должен оценивать свою популяцию с помощью четырехэтапной программы:
1.
Оценка уровня физической активности (см. пункт 6)
2.
Выявление барьеров, связанных с пациентами;
3.
Выявление барьеров, связанных с медицинским персоналом;
4.
Разработка соответствующей стратегии преодоления барьеров.
Для оценки наличия барьеров, связанных с пациентами, может быть полезен опросник Дельгадо и Йохансена [83]. Он включает вопросы, касающиеся различных категорий барьеров, связанных с заболеванием и конкретным пациентом, таких как психологические барьеры, физические барьеры, экономические барьеры, нехватка времени и сопутствующие заболевания. Доступны короткие и валидированные инструменты скрининга для оценки депрессивного настроения, недавних падений и функциональных нарушений, которые легко могут быть включены в клиническое управление.
Отношение персонала к консультированию по вопросам физической активности можно проанализировать с помощью анкеты Фиаккадори [84], модифицированной версии анкеты Йохансена. Она включает 17 вопросов, 13 из которых применимы к медсестрам, и фокусируется на мнениях и практике персонала диализа в отношении консультирования по вопросам физической активности.
Следует отметить, что различные барьеры могут влиять друг на друга. Пациенты, которые воспринимают персонал как оказывающий поддержку, с большей вероятностью будут иметь позитивное отношение к физической активности. И наоборот, было показано, что пациенты с плохим состоянием здоровья, имеющие множество барьеров для физической активности, могут получить меньше пользы от проактивного подхода персонала по сравнению с пациентами в лучшем общем состоянии здоровья с меньшим количеством барьеров [85]. Более того, сообщалось, что положительное взаимодействие между проактивным подходом медицинских работников и клинической обстановкой (например, наличие обученных руководителей программ упражнений) стимулирует готовность пациентов к увеличению физической активности [85].
Для разработки соответствующей стратегии необходимо привлечь заинтересованные стороны, включая пациентов, персонал диализных центров и нефрологов [8].
Первый шаг – устранение критического пробела в знаниях пациентов о пользе физической активности для здоровья, что становится основной целью вмешательства. Пациенты часто не осведомлены о рекомендуемой частоте и продолжительности физической активности [87]. С другой стороны, хотя медицинские работники часто осведомлены о пользе физической активности, им может потребоваться более активный подход [7]. Среди медицинских работников наблюдается пассивное отношение к выяснению уровня физической активности пациентов. Действительно, хотя нефрологи в целом признают важность увеличения физической активности, они обычно не активно ее поощряют [88]. Это нежелание часто объясняется не только нехваткой времени, но и неспособностью консультировать [34, 89]. Поэтому, чтобы повысить уверенность врачей в консультировании, руководства должны четко указывать, какие методы следует применять [66, 90]. Кроме того, более эффективное использование доступных материалов может помочь нефрологам в назначении физической активности, например, той, которая предназначена для пациентов, находящихся на диализе.
Второй шаг включает в себя тщательную оценку данной конкретной группы населения и подачу заявки на индивидуальную программу с предварительной проверкой способностей человека (см. пункт 10).
Крайне важно подбирать индивидуальные рекомендации по физической активности, которые может предоставить нефролог, а при наличии функциональных ограничений, как правило, необходима консультация физиотерапевта или врача спортивной медицины.
Обоснование
Физическая активность может быть назначена пациентам с ХБП с учетом, прежде всего, их общего клинического состояния и текущей физической работоспособности. Во-первых, перед предоставлением персонализированного назначения физической активности необходимо собрать информацию о демографических данных, наличии сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарствах. Такой подход помогает избежать общих рекомендаций, которые могут быть неэффективными, и гарантирует, что физическая активность будет адаптирована к индивидуальным потребностям и обстоятельствам. Например, пациентов с высокой сопутствующей патологией следует поощрять к увеличению общей физической активности путем увеличения количества шагов в день, перемещения между комнатами и более длительного пребывания в положении стоя. Кроме того, следует пересмотреть график диализа и лекарственные препараты для достижения лучшего контроля таких факторов, как усталость, боль и грусть.
Однако крайне важно исключить из участия в тренировках пациентов с высоким или острым сердечно-сосудистым риском, в частности, пациентов с недавним инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, неконтролируемой аритмией, симптоматическим тяжелым аортальным стенозом, подозрением на расслоение аорты и плохо контролируемой тяжелой гипертензией [91]. Согласно Американскому колледжу спортивной медицины, физические упражнения не рекомендуются, если систолическое артериальное давление больше или равно 200 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление больше или равно 110 мм рт. ст. [11].
Что касается физической работоспособности, как сообщалось ранее, этот уровень можно определить с помощью различных тестов, среди которых SPPB предоставляет объективные измерения, сопоставимые с другими группами населения. Если показатель SPPB умеренный или высокий, для повышения приверженности пациентов к лечению следует также учитывать потребности и пожелания пациентов относительно типа физической активности. Действительно, не наблюдается различий в смертности, госпитализации или прогрессировании заболевания между различными видами физической активности у пациентов с ХБП без абсолютных противопоказаний [8].
Однако для достижения желаемой цели, подобно дозировке лекарственного препарата, для пациентов с ХБП с физическими ограничениями необходима индивидуальная программа лечения [92]. Углубленные реабилитационные процедуры под наблюдением врачей-реабилитологов и/или физиотерапевтов и/или врачей спортивной медицины и/или кинезиологов имеют решающее значение для улучшения физической функции ослабленных пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, в том числе с ХБП [93].
Физические тренировки для пациентов с хронической болезнью почек могут проводиться индивидуально или в группах, дома, в диализном центре или в спортивном комплексе.
Обоснование
За прошедшие годы было проведено несколько исследований, посвященных различным методам улучшения состояния здоровья и качества жизни с помощью физических тренировок у пациентов с ХБП, получающих консервативное или диализное лечение, а также у пациентов после трансплантации почки. В этих исследованиях оценивалось оптимальное место для занятий (например, дом, диализный центр или спортивный комплекс) (Таблица 4).
Выводы
Рабочая группа по физическим упражнениям Итальянского общества нефрологии определила шестнадцать пунктов, направленных на решение клинически значимых проблем физической активности и упражнений для пациентов с ХБП. Каждый пункт содержит практические рекомендации по обеспечению безопасного подхода к внедрению физической активности и упражнений в клиническую практику. Нефрологическое сообщество должно поддерживать нефрологические и диализные отделения в предоставлении эффективной терапии почечной реабилитации, обеспечивая адекватное консультирование, назначая соответствующие диеты, оценивая физическую работоспособность и адаптируя программу физической активности, отслеживая улучшения физического состояния, привлекая экспертов по физическим упражнениям и используя новые виртуальные технологии и социальные сети.
Battaglia, Y., Baciga, F., Bulighin, F. et al. Physical activity and exercise in chronic kidney disease: consensus statements from the Physical Exercise Working Group of the Italian Society of Nephrology. J Nephrol 37, 1735–1765 (2024). https://doi.org/10.1007/s40620-024-02049-9
Источник: Статья
