Новости

Надо уметь лечить и надо уметь лечиться

Добрый вечер! Я остановлюсь на тех вопросах, которые практически весь день сегодня звучали, и, как вы видите из названия моего выступления, посвящены проблеме взаимодействия врача и пациента. Как об этом только не говорили. Я слушал внимательно все выступления, вопросы и наибольшее впечатление на меня сегодня произвел один вопрос из зала: «Скажите, чем мы можем вам помочь?» Когда это было обращено к представителю Министерства здравоохранения, я подумал: «Совершенно замечательный вопрос!» Действительно, мы привыкли делить, вот пациенты, а вот здравоохранение. Сегодня уважаемый мною Леонид Михайлович Рошаль напомнил лозунги Национальной медицинской палаты: «Как уберечь больного», «Как защитить врача».

Уважаемые коллеги! Я осознанно использую этот термин. Еще подумайте, как мы дошли до этой жизни, когда нам нужно друг от друга защищаться, когда мы стали делить друг с другом здравоохранение. Какое здравоохранение? Друзья, здравоохранение это мы все вместе, пациенты, население – это такой же полноправный элемент системы здравоохранения, а еще с позиции системы, это системообразующий элемент. Если бы не было пациентов – не было бы ни учреждений, ни врачей – кому они были бы нужны? Только вместе, только взаимодействуя, мы действительно можем решать вопросы, которые касаются самого главного – жизни и здоровья.

Сегодня говорилось уже очень много об этом. Я остановлюсь только на некоторых аспектах взаимодействия врача и пациента. Часть из них я обозначил «Процессный подход к управлению качеством». Что такое процессный подход? Часто используемый сейчас термин, который считается наиболее прогрессивным. Что такое медицинская помощь? Это процесс, в котором участвуют медицинский работник и пациент. И вот от того, как осуществляется этот процесс, высокого ли он качества, зависит и результат, восстановление утраченного здоровья, а зачастую и жизнь. Значит, это имеет прямое отношение к качеству медицинской помощи.

 Стандартизация

 Сегодня, когда выступала Елена Алексеевна Тельнова, вспоминали закон 323, его 37 статью «Порядки и стандарты оказания медицинской помощи». Во многом мы уже запутались сегодня, был целый ряд выступлений о стандартах. Что это такое, какие это стандарты? Но, что вы не обсуждали, я ни разу не слышал вопрос: «А может быть порядок взаимодействия врача и пациента? А может быть стандарт его взаимодействия?»

Сегодня у нас появились два новых понятия – порядки и стандарты. Одно, по идее, должно отражать качество организации медицинской помощи, всей системы ее оказания, а другое качество самой медицинской помощи. Но разве от взаимодействия врача и пациента не зависит и то и другое? Этапность, например, которая входит в порядок. Но разве от того, как врач и пациент взаимодействуют и решают весь его маршрут, не зависит эта его этапность? Или разве не зависит осуществление лечебно-диагностического процесса, с одной стороны, от того, что назначает врач, а с другой стороны, как пациент это выполняет. Значит, открывается еще одно поле для решения процессов стандартизации.

 Правовые и психологические аспекты

 О правовых аспектах сегодня говорилось много. Психологический же затронут не был. Сейчас на одной из кафедр психологии выполняется работа «Проблема совладания пациента с болезнью». Психологи этим занимаются. Как нужно организовать работу медицинского учреждения, как должен врач взаимодействовать с пациентом, чтобы тот был правильно нацелен, чтобы у него была установка на совладание с болезнью.

И еще один тезис. Существует масса определений качества медицинской помощи. Тот же 323 закон закрепил де-юре одно из определений, на мой взгляд, не абсолютно удачное. Вот еще одно возможное определение. Я подумал, что если медицинская помощь – это взаимодействие, то, значит, качество медицинской помощи – это качество этого взаимодействия. Может, это открывает еще один подход к поиску извечного вопроса: «Как же нам повысить качество медицинской помощи?». Может быть, нужно просто повышать уровень взаимодействия? То есть, для обеспечения высокого качества медицинской помощи необходимо соответствующее внимание уделить обеспечению этого взаимодействия.

Самое интересное, это все не ново, я не открываю Америки. Хочу предложить несколько цитат, показывающих как в течение долгих десятилетий, столетий это взаимодействие все время приковывало внимание. В свое время средневековый персидский врач Абуль-Фарадж аль-Исфахани к своим пациентам обращался с этими словами: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Поэтому, если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее одну. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих». Разве это не идея взаимодействия?

Еще одна цитата. Известнейший отечественный невропатолог Россолимо: «Искусство врачевания приводит в соприкосновение две личности; оно устанавливает общечеловеческий контакт доверия с состраданием и создает то психологическое взаимодействие врача и больного, которое и составляет главную суть медицины».

Мы сегодня говорим о стратегии развития медицинской науки. Чего там только нет! И биомедицины, и трансплантологии, и ядерной медицины, новые технологии, все. А суть, может быть, все-таки, начинается с взаимодействия, остальное это методы, которые в рамках этого взаимодействия могут использоваться.

Еще, на мой взгляд, замечательное выражение великого русского инфекциониста: «Процесс врачевания… требует взаимодействия врача и пациента... Лечение – процесс двухсторонний. Надо уметь лечить и надо уметь лечиться».

Значит, опять перед нами стоит общая задача – уметь. Мы ругаем наших врачей за их низкую квалификацию. Бывает, что и справедливо. А всегда ли пациент на высоте? А все ли у нас врачи и пациенты знают и, самое главное, соблюдают, реализуют эти знания? Вопрос информированности серьезнейший.

Еще одна цитата Кирилла Дмитриевича Данишевского: «Вопрос информированности здравоохранения приобретает особое значение, поскольку отрасль изначально характеризуется определенной ассиметрией, информацией, которая обусловлена разным уровнем познания производителя услуг и потребителя».  Современный язык совсем по-другому звучит, но ведь какая сложнейшая проблема и, главное, как она отражается на нашей жизни: Да, врач информирован больше. И что мы сегодня видим? Врачу не стоит большого труда убедить пациента в необходимости проведения еще целого ряда исследований. Правда, на платной основе. И пациент начинает ходить и ходить.

Друзья! Это не наша проблема, это проблема всего мира. Я читаю обзор по качеству оказания медицинской помощи в Америке. «Это катастрофа», – они говорят. У них основное звено, первичный уровень контакта с населением это врач общей практики. Он же частнопрактикующий, и он заинтересован в получении прибыли, начинает назначать пациенту все, что можно, и все, что нельзя, только бы получить соответствующий доход. 20 % всех медикаментозных назначений не правильны у них. Мы ругаем свое качество, они ругают свое качество. Почему? Да врач назначает препарат той фармацевтической компании, с которой у него договоренность есть. И он с этого получает прибыль.

    Но, с другой стороны, сегодня зачастую пациент информирован больше врача. Я врач по образованию, но когда я слушал сегодня представителей пациентских организаций, которые говорили о препаратах, о которых я не знаю, я понимал как безнадежно, может быть, отстал от современного пациента. И когда нам сегодня законодатель говорит, что необходимо, чтобы пациент обратился сначала к своему участковому врачу или врачу общей практики, и только тот ему может дать направление на следующий этап, а пациент говорит, – это что, мне все по новому, идти по всем этим этапам, да я же знаю, кто мне нужен и зачем, – и возникает конфликт.

       Сегодня в Москве в условиях перехода на так называемую трехуровневую систему амбулаторно-поликлинической помощи органы управления медучреждениями засыпаны жалобами, потому что пациента направляют из лучших зачастую побуждений, а пациент недоволен. Вчера он переходил через дорогу в свою территориальную поликлинику, а сегодня его посылают в амбулаторный центр к специалисту. Он не хочет ехать, хочет здесь, рядом. Значит, опять серьезнейшая проблема.

      Вот несколько примеров из результатов всероссийского социологического опроса, проведенного несколько лет назад Росздравнадзором, который показал, согласовывает ли врач с больным тактику медицинской помощи. Мы посмотрели в разных типах учреждений: поликлиника, стационар, скорая помощь, платные учреждения. В большинстве случаев да, согласовывает. В платных гораздо больше. Понятно, почему: за этим стоит прибыль, доход. Обсуждается ли с пациентом вопрос о назначении дорогостоящих лекарств? В среднем только в половине случаев. Еще один вопрос: Давали ли вы когда-нибудь врачу добровольное согласие на медицинское вмешательство или клиническое исследование? Посмотрите, опять все тот же заколдованный уровень. Мы зачастую знаем, как это согласие дается. Когда к пациенту подходят и говорят: «Распишитесь вот здесь». И пациент, не очень грамотный, расписывается. И врач довольный не потому, что он проинформировал пациента, а потому, что, когда завтра что-то случится, он покажет подпись: «А я его обо всем предупреждал, обо всех последствиях». Значит, вот вам еще один предмет для размышления. Значит, надо об этом думать.

          Вот тот самый закон, который цитируется сегодня сплошь и рядом, еще один аспект. Появилась вот такая статья, которую сегодня еще не вспоминали – «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья». Не важно, о чем идет речь, но важно, что есть обязанности – заботиться о своем здоровье, проходить медицинские осмотры, выполнять назначения доктора. Обязанности есть, а ответственность какая-то есть или нет? Я проанализировал два основных закона:  «Об обязательном медицинском страховании» – здесь обязанности есть у всех субъектов, а ответственность у всех, кроме застрахованных; 323 закон – ответственность у всех, кроме граждан.

          Меня часто ругают, что, мол, нельзя, чтобы ответственным был гражданин, пациент. Но если нет ответственности, нет никаких обязанностей. Можно писать сколько угодно, а я не буду, и что Вы со мной сделаете? А ничего.

Миф о бесплатной помощи давно пора забыть. Вот, посмотрите, на мой взгляд, одна интересная картинка. Я взял закон «Об обязательном медицинском страховании». Там есть целая глава, называется «Договорные взаимоотношения в системе ОМС». И выписал оттуда и составил график, между кем и кем тот или иной договор заключается. Выясняется, есть три вида таких документов, которые заключаются между страхователями и страховой организацией, медицинской организацией и территориальным фондом страхования. Кто главный у нас? Страховая медицинская организация. А застрахованный, а пациент? А где он? Вспоминаются слова классика: «Человека забыли».

Я не ставил перед собой задачи дать ответы на многие вопросы. Я, может быть, сам больше вопросов поставил. Но это же вопрос, ответ на который поможет во многом добиться той цели, которую мы перед собой ставим.

Хочу закончить слайдом, который я сегодня впервые подредактировал. Благодарю всех за внимание и желаю всем здоровья, спасибо!

Линденбратен Александр Леонидович

Заместитель Директора ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Текст