Новости

Главный трансплантолог России Сергей Готье о законопроекте «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации»: А главного там нет: россияне благодаря законопроекту должны получить спасение жизней с помощью трансплантации.

Одним из разработчиков законопроекта «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)» выступил директор ФНЦ трансплантологии и искусственных органов Сергей Готье. По его мнению, текущая версия документа нуждается в доработке. В частности, его принципиально не устраивает отсутствие в законе положения о роли государства в медицинской помощи такого типа.

– Нехватка органов – самая очевидная проблема отечественной трансплантологии. Почему у нас в сравнении с другими странами такое низкое количество доноров?

– Этому есть ряд причин, которые складывались исторически. Боюсь, что до Валерия Ивановича Шумакова [основатель и директор НИИ трансплантологии и искусственных органов, скончался в 2008 году. – VM] об этом никто не задумывался. Даже академик Петровский, который сделал первую в СССР успешную трансплантацию почки, просто пересадил ее, не вдаваясь в подробности именно донорства. Посмертное донорство органов и внутренняя готовность людей свои органы не хоронить, а передавать – за рубежом эта идеология воспитывалась на положительных примерах трансплантаций, которые выполнялись с начала 50‑х и освещались в прессе, обсуждались в обществе. У нас все начиналось с получения возможности использовать технологию пересадки почки, сердца и не подтверждалось инфраструктурой донорства, на это никто не обращал внимания. Специалистов‑медиков не обучали, фактически до начала XXI века вообще отсутствовало преподавание основ трансплантологии – не как хирургии, не как науки о совместимости, а именно как о способе медицинской помощи, организации процесса. Те специалисты, которые в трансплантологии сейчас работают – а это все люди среднего возраста – они, за редким исключением, изучали все на собственном опыте.

Донорству вообще никто не посвящал научных, статистических, социальных исследований. Мы фактически приступили к этому пять лет назад. Кое‑какие заявления обсуждались, но это было не систематизировано, в отличие от практики зарубежной. Возьмем пример Испании, как наиболее успешной страны в этой области. В формировании идеологии донорства огромную роль сыграли СМИ. Когда я в конце 1989 года приехал в Мадрид изучать опыт трансплантации печени, они за год делали всего 40 пересадок этого органа. Но для нас это было невероятным: мы в это время только приближались к возможности пересаживать что‑то, кроме почки. В год на всю страну мы пересаживали до 500 почек, и все они были взяты после остановки сердца донора. Мы имели результаты на порядок ниже, чем могли бы быть при использовании органа в состоянии смерти мозга при сохранении кровообращения.

У нас не развивался тот аспект анестезиологии и реаниматологии, который создавал возможность получения донорских органов за рубежом – то есть постановка диагноза смерти мозга. В большинстве регионов страны до сих пор практика констатации смерти мозга является эксвизитной, нет системы, а она должна существовать, потому что искусственно вентилировать труп – дорого и негуманно. Это проявление недостатка медицинского образования и, в общем‑то, отсутствие стремления к нему. Шумаков в 2003 году стал первым в стране заведующим кафедрой трансплантологии, для того чтобы обучать постдипломных врачей, как ставить диагноз смерти мозга.

С 2008 года функционирует кафедра Первого медицинского, которой заведую я. И есть еще пять‑шесть вузов, где этому обучают – в Нижнем Новгороде, Кемерово, Самаре, Волгограде, Санкт‑Петербурге, Саратове.

– То есть сейчас проблема сводится к тому, что врачи не готовы или не понимают, как диагностировать смерть мозга? И не работают в связке с трансплантологами?

– Именно, и это очень важно. Сложилась такая практика, когда реаниматолог лечит больного со смертельным прогнозом, с тяжелой травмой головы до гробовой доски, до остановки сердца, и все. Он мог бы остановить процесс бесполезного лечения в тот период, когда у пациента возникает кома IV степени и надо перейти к постановке диагноза смерти мозга. И если этот диагноз подтверждается, то продолжать лечение следует только для того, чтобы сохранить органы. На этом этапе должна существовать связка с трансплантацией. Если поставлен диагноз ≪смерть мозга≫, то дальше этот организм, вентилируемый и с поддерживаемый сердечной деятельностью, рассматривается как возможный источник донорства. Так вот, этой связки не было никогда. Только сейчас, последние несколько лет, данная система создается. Мы делаем это не в связи с тем, что государство обязывает нас это делать, а по собственной инициативе, потому что считаем, что должны помочь людям, которым никто помочь не может.

Мы пытаемся не только организовать эту помощь, но и распространять опыт в регионах. Недавно мне позвонил академик Леонид Барбараш из Кемерово, он – руководитель огромного кардиоцентра. Я года четыре назад спросил: почему вы сердце не пересаживаете? Кто должен пересаживать – мы, что ли, всей России? И вот он звонит, говорит: ≪Мы пересадили пятое сердце≫. За год это неплохой результат, ведь надо организовать донорство. В Кемерово столько же лет, сколько и наш институт, существует центр трансплантации почки, но они даже не задумывались, что почку можно брать при наступлении смерти мозга. Они брали почки после биологической смерти. Но губернатор Тулеев, слава богу, понимает необходимость трансплантации у себя в регионе – чтобы не заниматься ≪выпихиванием≫ своих больных в Центральный федеральный округ, то есть к нам. Потому что в ЦФО есть свои пациенты, которые нуждаются в пересадке. Так вот, мировой опыт и практика заключаются в том, что каждая страна и локальные территории должны обеспечивать своих больных своими органами. Посылать больных в другую страну – порочная практика, мы обедняем тем самым донорский ресурс и не занимаемся развитием собственных программ. Это основная идея, которая должна главенствовать при создании любой вменяемой системы донорства органов. В Испании это доведено до абсолюта – если человек становится донором за деньги в другой стране, он нарушает закон, потому что обедняет национальный донорский ресурс. Донорство там для людей вполне естественно, католические священники говорят о необходимости донорства.

– У нас не хватает в хорошем смысле государственной пропаганды?

– Ее абсолютно нет, в том‑то и дело. Вопрос организации трансплантологической помощи в стране не решается на государственном уровне. Сейчас министерство поставило задачу сдвинуть эту проблему, создать новый закон, например. Но дело не в законе. В Москве был написан приказ по обеспечению органами учреждений – за счет этого вся Россия получила возможность трансплантации у нас. Приказ регламентировал деятельность всех лечебных учреждений Москвы по донорству, рассматривались ставки анестезиологов, которые должны заниматься кондиционированием доноров, принят протокол о постановке диагноза ≪смерть мозга≫. То есть сделаны чисто административные распоряжения, и результат налицо: если мы всего до 2010 года пересадили где‑то 150 сердец, то за последние три года – 150, а за этот год сделаем 100 пересадок. Этого не делает практически ни один центр в мире. И при этом еще где‑то 120 трансплантаций почек и около 90 пересадок печени.

Поэтому закон тут ни при чем, закон должен мешать торговать органами, и он это запрещает. А все остальное должно исходить не от закона, а складываться из уровня образования, агитации, демонстрации результатов, взаимоотношений внутри медицинского сообщества. Чтобы анестезиологи не завидовали трансплантологам, которые, как говорит какая‑нибудь уборщица родственникам, сидящим под дверью реанимации, ≪продают органы за рубеж и строят дачи≫. Вот ведь до чего доходит.

– Как тогда все эти процессы наладить?

– Существуют порядки оказания медпомощи по тому или иному виду деятельности. Правил организации по донорству нет. Большим достижением и Минздрава, и вашего покорного слугибыло доказать, что трансплантация начинается с реанимации. Трансплантологи не обеспечивают страну донорскими органами, они их пересаживают и выхаживают больных далее.

А первый этап – любая больница, где умирает пациент в связи с поражением головного мозга, обязана расцениваться как источник донорских органов. На этом основаны все ведущие донорские программы в мире. Как сейчас в Москве, нескольким больницам дан приказ работать по донорству, и эти больницы обеспечивают нас огромным количеством органов. У нас каждый день выполняется трансплантация органа, а иногда – двух‑трех. Но если заработает вся Москва? Тогда мы сможем даже выбирать лучшие органы. В Москве вопрос решен правильно. Частота донорских изъятий здесь, конечно, не такая, как во Франции, где производится 27 донорских изъятий на 1 миллион населения в год, в Москве число приближается к 12‑15. В Польше – 18‑19, в Германии – 20, в Испании – 35. А в Хорватии – 40, но там население составляет всего 2 миллиона человек, им проще. На территории России – 2,9 донора на 1 миллион жителей, а в США – 27.

В нашем регионе, слава богу, проблема решилась. Однако ЦФО – это не только Москва, это Московская область, Воронеж, Белгород, Орел – большие города, которые могли бы на своей территории все это делать, чего не происходит. Даже в Белгороде, который начал трансплантацию почки, печени, сердца, дело ничем не кончилось – неоткуда брать органы. Немного сейчас стали шевелиться Татарстан, Башкирия.

– То есть все зависит от местной власти?

– Конечно, и еще от идеологии Минздрава. Потому что Минздрав задает вопрос: а трансплантация у вас есть? – Нет. – А почему?

– Минздрав не считает, сколько людей нуждается в пересадке органов?

– Минздрав может собирать данные из регионов, на местах их не считают. Если бы они говорили: у нас на диализе 300 человек, 200 из них – реципиенты почки. И тогда вместо этих 200 можно взять еще людей, которые ждут диализа и умирают в очереди, не дождавшись. Если взять статистку США, в листе ожидания 2012 года было 92 тысячи потенциальных реципиентов почки, при этом число трансплантаций почки – 17 тысяч в год. Соответственно, у нас должно быть при идеальном выявлении 45 тысяч в листе ожидания и 8 тысяч трансплантаций в год. А мы выполняем тысячу. Я уже не говорю о сердце.

– А трансплантация легких?

– Легкие мы почти не пересаживаем. Это еще одна проблема, связанная с менталитетом медицинских специалистов, с отсутствием вообще трансплантологической идеологии у большинства пульмонологов, с низким качеством вентиляции органов в отделениях реанимации тех умерших, которые должны стать донорами легких. То есть донорский материал сомнителен, соответственно, мы имеем плохие результаты. Сейчас действительно такая ситуация, как с печенью, когда мы только начинали пересадки. Нужно воспринять новую идеологию выхаживания легких с использованием современных механизмов типа ЭКМО [инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности. – VM]. Возьмите Краснодар, там клинику возглавляет Владимир Порханов, у него великолепный центр торакальной хирургии, они с Жильбером Массардом [профессор Страсбургского университета, один из ведущих торакальных хирургов в мире. – VM] пытаются развить трансплантацию легких. Пока идет трудно.

– А в случаях пересадки других органов выживаемость выше? Качество жизни реципиентов после удачной трансплантации почки вырастает?

– Конечно. Мы имеем полное выздоровление и социальную реабилитацию. Особенно это важно для женщин детородного возраста, которые, попадая на диализ, теряют возможность иметь детей. Но после пересадки почки такая возможность появляется. Дети рождаются нормальные. Беременность при наличии трансплантированного органа – достаточно ответственное мероприятие, потому что меняется иммунный статус, очень важно сбалансировать иммуносупресанты, чтобы не навредить плоду и не потерять трансплантат. Сроки выживания траснплантата различны, зависят от условий иммуносупрессий, сопутствующих заболеваний. Но в среднем почечный трансплантат, полученный от трупного донора, работает 10‑15 лет, от родственного донора – до 25 лет, но бывают случаи, когда они работают до конца жизни. Конечно, человек может встать на очередь в лист ожидания повторно, если его трансплантат перестал работать. И случаев повторной трансплантации почки много.

– У вас большой институт, здесь пересаживают различные органы. Но есть больницы, где ведется пересадка только почки или печени, например. Что в таком случае происходит с другими органами?

– Правильный вопрос. Они оказываются невостребованными. Существует практика обмена органами: Казань – Уфа, Челябинск – Екатеринбург. Но это в основном почки. Должна быть системная практика обмена органами, у трансплантолога не должна голова болеть, откуда он этот орган получит. Есть мировая практика создания трансплантационной координации.

– Размер квоты на трансплантацию почки – 808 тысяч рублей, такой же объем средств заложен в бюджете и на пересадку других органов – сердца, печени, поджелудочной железы. Но в реальности стоимость операций по пересадке различается?

– Все зависит от конкретного случая, в принципе 808 тысяч – это некая искусственная цена, которая сформировалась после редактирования стандартов, которые писали медики. Если реально считать, то стоимость трансплантации почки или сердца колеблется в пределах одного-двух миллионов рублей, а иногда и гораздо больше. А иногда, когда нет никаких осложнений, – и гораздо меньше. В среднем, можно уложиться.

– Законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» предлагает разграничить финансирование трансплантации и донорства?

– Это камень преткновения. Во многом трансплантация не развивается из‑за этого. Работы по донорству должны производиться в больницах субъектов, у них региональный бюджет. И составителей регионального бюджета заботит, как обеспечить эту работу – дополнительные лекарства, операционные, суета по организации всех операций. Естественно, главный врач этой больницы задается вопросом: на какие деньги я это будут делать?! Законопроект должен учитывать финансовую подоплеку этой деятельности. К тому же, если мы сделаем не тысячу, а 10 тысяч операций – государство должно обеспечить все эти трансплантации. Это огромные расходы, сразу возрастают затраты не только на трансплантацию, но и на последующее лечение этих людей, лекарственное обеспечение для них ведь выделяется из федерального бюджета. К этому нужно быть готовым, чтобы решить этот вопрос, нужно очень много думать. Это дело финансистов.

– В новом законопроекте говорится о введении единых регистров и единого на всю страну листа ожидания. Но это декларация, в которой не прописан механизм этого процесса.

– Совершенно верно, это очень сложно будет организовать, потому что это большие деньги. Организация такой базы сложна не только с точки зрения сбора информации из региональных центров и своевременного обновления, но и с точки зрения сохранения персональных данных. Особенно, если речь идет о регистре волеизъявления. Сейчас обсуждается, что за регистр нужно сделать – регистр волеизъявления по посмертному донорству или несогласия на изъятие органов после смерти. Мы, как профессионалы, настаиваем именно на регистре несогласия. Если будет регистр согласия, то это будет прецедент для внедрения в него недобросовестных агентов, которые могут использовать его в своих целях.

– То есть вы хотите доработать законопроект?

– Безусловно, да.

– А что конкретно доработать?

– Главный недостаток – отсутствие в законе положения о роли государства в медицинской помощи такого типа. Там прописаны отношения между докторами и больными, докторами и родственниками умершего. В основном, чтобы в суд не подали. А главного там нет: россияне благодаря законопроекту должны получить спасение жизней с помощью трансплантации. За это нужно не только платить деньги, но и организовать – образовательно, административно и ответственно. Есть важный момент, представьте: случай смерти, человек при жизни выразил свое согласие, все приготовились к изъятию органов, есть люди, которые эти органы ждут. В это время приходят родственники и говорят: мы – против. И все. Вопрос: этот родственник имеет право встать в лист ожидания в дальнейшем, если ему нужна будет пересадка сердца? Мы предлагаем письменный отказ и занесение в регистр этого человека, как во многих зарубежных странах. Он сто раз подумает в таком случае.

– Законопроект предусматривает волеизъявление человека: либо он согласен, либо нет. Его решение будет в таком случае главным, мнение родственников не будет учитываться?