Новости

18.04.2023

Сохранить или перекрыть? Обсуждение вопроса сохранения/закрытия артериовенозного доступа после трансплантации

На субботней утренней сессии 19-й Ежегодной научной конференции Американского общества диагностической и интервенционной нефрологии (ASDIN) (17-19 февраля 2023, Орландо, США) состоялась острая дискуссия между Эдгаром Лерма (Университет Иллинойса в Чикаго, Чикаго, США) и Лоем Салманом (Медицинский центр Олбани, Олбани, США) по вопросу, следует ли сохранять или перекрывать бессимптомную артериовенозную фистулу (АВФ) у пациента после трансплантации почки и окончания гемодиализа?

В пользу сохранения

Салман открыл обсуждение тезисом о том, что трансплантация остается наилучшим способом заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), но после успешной трансплантации перед врачами встает вопрос, следует ли перекрывать у пациента сосудистый доступ. Представив себя как сторонника сохранения фистулы, Салман заявил, что свидетельства в пользу закрытия артериовенозной фистулы недостаточно убедительны, особенно если учитывать риски возможных осложнений данной процедуры.

По словам Салмана, недостаточность таких свидетельств подтверждается результатами мультинационального опроса, проведенного БрамомВоорзаатом (Медицинский центр Лейденского университета, Лейден, Нидерланды), опубликованными в TheJournalofVascularAccess в 2019 году. Он указал на то, что среди 585 опрошенных, если в фистуле был «умеренный» кровоток (около 1000 мл/мин), наблюдалась тенденция к ее сохранению, независимо от возраста. Однако при кровотоке более 2500 мл/мин, а также при фракции выброса менее 30%, наблюдалась тенденция к закрытию фистулы, независимо от возраста. Исследование завершается следующим выводом: «Значительная вариабельность в предпочтениях пациентов означает, что имеющихся на текущий момент данных недостаточно, чтобы однозначно рекомендовать всем пациентам сохранение либо перекрытие фистулы».

С учетом этой базы данных Салман представил вопросы, которые он задает, сталкиваясь с проблемой сохранения/закрытия артериовенозного доступа. Первый вопрос – это состояние трансплантата. Салман отметил, что многие трансплантированные пациенты в конечном итоге возвращаются на диализ, и это означает, что врачи обязаны максимально облегчить им это возвращение.

Обосновывая свою позицию, Салман сказал: «Принимая решение перекрыть фистулу, вы подвергаете пациента определенному риску. В том числе риску смерти при формировании нового сосудистого доступа – среди пациентов, перенесших отторжение трансплантата, более высокая смертность, чем среди пациентов до трансплантации. Неизбежны дополнительные трудности при нахождении места для формирования нового доступа, а также риск недостаточного созревания фистулы. Всё это риски, вызванные перекрытием предыдущего сосудистого доступа».

Его следующий вопрос был простым: для чего перекрывать фистулу? Салман утверждает, что имеющиеся данные не предоставляют доказательств снижения смертности пациентов в результате перекрытия сосудистого доступа после трансплантации, ссылаясь на опубликованное в 2019 году в Journal of Vascular Surgery исследование Кейтлин Хикс (Школа медицины университета Джонса Хопкинса, Балтимор, США), которое не обнаружило значимой разницы в уровне смертности или риска отторжения трансплантата, связанной с перекрытием фистулы.

Салман завершил свою аргументацию советом специалистам «тщательно взвешивать пользу и риск осложнений», а затем четко заявил, что в случае отсутствия проблем с артериовенозным доступом перекрывать фистулу после трансплантации не следует. Он добавил, что, прежде чем такой подход может быть рекомендован пациентам, его преимущества должно показать рандомизированное контролируемое испытание – по его словам, исследование COBALTв Англии должно предоставить базу для более широких испытаний.

В пользу перекрытия

Следующим взял слово Лерма, который назвал себя «миролюбивым человеком, который не любит спорить». Однако он немедленно развернул аргументацию в пользу перекрытия фистулы, начав с рассмотрения частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической болезнью почек. Он сослался на опубликованное в 2012 году в журнале Nefrologia исследование, проведенное Росио Мартинез-Галлардо (Больница Инфанты Кристины, Бадахос, Испания), согласно которому 17 % из 562 участвовавших в исследовании пациентов с ХБП до начала диализа хотя бы однажды перенесли инфаркт – одним из факторов риска развития которого является наличие артериовенозной фистулы.

Другое исследование, опубликованное в журнале Clinical Transplantation, которое возглавил Табеа Шиер (Инсбрукский медицинский университет, Инсбрук, Австрия), показало, что средний кровоток по фистуле у пациентов с трансплантированной почкой и симптомами сердечной недостаточности, которым требовалось закрытие доступа, составлял 2197 мл/мин, а у пациентов, которым не требовалось его закрытие, – 851 мл/мин. Первое из этих чисел, отметил Лерма, «соответствует критериям артериовенозного доступа с высоким потоком». Помимо этого, Лерма привел результаты ретроспективного исследования, проведенного Йогешем Редди (Клиника Мейо, Рочестер, США), опубликованные в European Heart Journal, которое показало, что из участвовавших в нем 137 пациентов с артериовенозной фистулой у 43% пациентов, не имевших ранее проблем с сердцем, развилась сердечная недостаточность.

«Итак, можно заключить, что сердечная недостаточность с высоким выбросом является потенциальным осложнением высокопоточного артериовенозного доступа», – сделал вывод Лерма. Наибольшую опасность, по его словам, представляют артериовенозные фистулы с кровотоком более полутора литров в минуту, особенно расположенные в предплечье. Он описал соотношение скорости кровотока к сердечному выбросу, составляющее >0,30,как «надежный инструмент скрининга, указывающий на необходимость дальнейшего кардиологического обследования», и добавил, что, «если не будет выявлена обратимая причина сердечной недостаточности с высоким выбросом, может быть рекомендовано бандажирование (реконструкция) для ограничения кровотока в фистуле».

Для подкрепления своей аргументации в пользу перекрытия фистулы Лерма привел данные еще двух исследований. Первое из них, опубликованное в 2019 году в журнале Circulation и возглавленное Найтешем Рао (Университет Аделаиды, Аделаида, Австралия), завершается выводом о том, что «выборочное перекрытие артериовенозной фистулы у взрослых пациентов со стабильной функцией почечного трансплантата привело к клинически значимому снижению массы миокарда левого желудочка». Это подтверждается результатами еще одного приведенного исследования, которое провела Таня Салехи(Университет Аделаиды, Аделаида, Австралия), согласно которому положительное влияние перекрытия фистулы на массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и на индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) «сохраняется на долгое время».

Перечисляя преимущества перекрытия сосудистого доступа, Лерма назвал снижение ММЛЖ, обнаруженное в исследовании Салехи, снижение потенциального риска сердечно-сосудистых заболеваний, минимизацию риска разрыва фистулы и стоимость. Наконец, он высказался на основе собственного опыта: «Не все артериовенозные фистулы одинаковы. Перекрывать фистулу следует у пациентов со стабильной функцией почечного трансплантата, у которых наблюдаются симптомы явной сердечной недостаточности, легочной гипертензии или местные осложнения со стороны сосудистого доступа, такие как аневризмы или синдром обкрадывания.

Рассматривая аргументы Салмана, Лерма сказал: «Что касается возможных рисков, я считаю, что более правильным будет пациентоориентированный подход, учитывающий предпочтения самих пациентов». По его словам, могут быть некоторые преимущества сохранения фистулы у пациентов с умеренным кровотоком в фистуле, но у пациентов с кровотоком больше 1 литра в минуту может быть предрасположенность к развитию сердечной недостаточности, что делает оправданным закрытие фистулы. Он добавил, что у пациентов с хроническим отторжением трансплантата может быть применено бандажирование (реконструкция) фистулы. В завершение своего выступления он порекомендовал слушателям обратиться к исследованию 2020 года, в которое он внес свой вклад, опубликованному в журнале Advancesin Kidney Diseaseand Health, в котором предлагается алгоритм действий в отношении артериовенозного доступа с высоким потоком.

Перевод с английского языка: Анна Незнаева

Медицинский эксперт: Валерий Юрьевич Шило, к.м.н., доцент МГМСУ им. Евдокимова

Источник: Preservation or ligation? Post-transplant AV access best practice debated // Renal Interventions

На фото (слева) Edgar Lerma, Loay Salman
Теги: НЕФРО-ЛИГА, фистула, трансплантация почки