Гипертония и почки

Представьте почку как большой завод по очистке крови. Основные рабочие этого завода – почечные клубочки. Почечный клубочек, или нефрон – это функциональная единица почечной ткани. В сумме много-много клубочков и другие вспомогательные структуры формируют саму почку.

В почечном клубочке происходит фильтрация - это процесс отделения “вредных” веществ из крови и выведение их в мочу. А полезные вещества - белки, витамины - почки возвращают в кровь.

Почечный клубочек чудесен тем, что у него есть две артерии. Приносящая артериола приносит кровь в клубочек из организма на очистку. Выносящая артериола забирает уже очищенную кровь и возвращает ее в кровоток.

Приносящая артериола в норме шире, чем выносящая. Это нужно для поддержания правильного давления на почечный фильтр.

При гипертонии происходит сужение той артериолы, которая питает клубочек – спазм приносящей артериолы, а позднее и выносящей артериолы.

В итоге повышается давление в самом клубочке – возникает внутриклубочковая гипертензия. Повышенное давление в клубочке приводит к гиперфильтрации – повышенной нагрузке на почечный фильтр, и фильтра начинает пропускать белки в большом количестве. Чтобы не допустить разрывов сосудов клубочка, стенки сосудов утолщаются, а это ухудшает и степень фильтрации, и питание клубочка. Со временем кровоснабжение клубочка падает настолько, что его клетки гибнут и клубочек сморщивается и замещается рубцовой тканью. Этот процесс называется гипертонический нефроангиосклероз.

Кроме того, поражаются не только клубочки, но и канальцы почек, которые играют основную роль в выведении из организма натрия, калия и других электролитов. Это называется тубулоинтерстициальный фиброз.

Чем больше клубочков погибло, тем больше рубцовой ткани, тем сильнее уменьшается в размерах почка – это называется сморщивание почки.

Важно понимать, что сморщивание клубочка необратимо. Погибшие клубочки почек не восстанавливаются. А поскольку почки не регенерируют, то и новых клубочков почек не образуется. Если какая-то часть клубочков сморщилась, наша основная задача – поддержать оставшиеся в живых клубочки.

Артериальная гипертензия – фактор риска развития хронической болезни почек для любого человека. Особенно высок риск, если

• АГ существует много лет

• АГ плохо корректируется

• В лечении АГ не применяются нефропротективные препараты – защищающие почки

• Есть другие факторы риски – сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, курение.

Обратите внимание: Давление нужно корректировать независимо от того, является ли первичным (эссенциальным) или вторичным, возникшим на фоне эндокринной, сосудистой или почечной патологии. Давление всё равно нужно тщательно снижать, даже пока длится поиск причин его роста.

На ранних стадиях ярко выраженных симптомов может не быть. Как правило основные «почечные» симптомы появляются уже на далеко зашедших стадиях хронической болезни почек (на 4-ой и 5-ой).

Есть общие симптомы, характерные для поражения почек, в том числе при АГ:

• отеки (не так важно, на лице или на ногах, важно, что при патологии почек отеки обычно двусторонние)

• трудно корректируемое давление, высокое ночное давление

• слабость, вялость, снижение работоспособности

• при уремии, когда в организме накапливается очень большое количество азотистых шлаков, может возникать зуд, тошнота, рвота

Для начала достаточно двух анализов:

• Креатинин крови, по которому надо рассчитать скорость клубочковой фильтрации – СКФ.

• Общий анализ мочи или анализ на соотношение альбумина к креатинину в моче – АКС (АКО) для поиска белка в моче. Общий анализ мочи может быть менее информативен, т. к. может упустить маленькие количества белка в моче.

Обратите внимание: мы должны оценить именно два анализа. СКФ может быть нормальной, а белок в моче высоким, и наоборот. И повышение белка в моче, и снижение СКФ – это маркеры повреждения почек.

Подытог: Поражение почек при гипертонии – это гипертонический нефроангиосклероз. Чтобы его поймать на ранней стадии, нужны креатинин крови и АКС или ОАМ.

Основная задача – защитить почки от влияния повышенного давления, снизить давление в почечном клубочке. Это делают с помощью специальных препаратов – нефропротективной терапии, то есть защищающей почки. К ним относятся:

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА, они же -сартаны. К ним относятся валсартан, лозартан, телмисартан и т. д.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ, например, эналаприл, периндоприл (но не каптоприл, его на постоянной основе, как правило, не назначают)

Эти препараты не только снижают системное давление в целом, но и снижают давление в почечном клубочке, позволяя ему отдыхать, и снижая уровень белка в моче.
Другие препараты, например, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) не обладают таким выраженным защитным эффектом.

Обратите внимание: важно не только поддерживать хорошее давление, но и делать это с использованием лекарств, защищающих почки.

Есть препараты, которые не понижают артериальное давление, но также относятся к нефропротективным:

• иНГЛТ-2 (дапаглифлозин, канаглифлозин)

• финеренон (только при ХБП с сахарным диабетом)

• статины (аторвастатин, розувастатин)

У всех препаратов есть отдельные противопоказания, возможна индивидуальная непереносимость. Все эти препараты нельзя принимать бесконтрольно. При хронической болезни почек нужно также контролировать определённые анализы с определённой частотой. Поэтому – обсуждаем препараты на очном приеме.

Обратите внимание: для лечения АГ при ХБП разработаны специальные схемы.

Подытог: Сама по себе ХБП не делает снижение артериального давления до целевых цифр невозможным. Наоборот, контроль АД при ХБП не только достижим, но и является одним из самых действенных способов защитить почки и продлить их жизнь.

Самый важный шаг – контроль артериального давления.

Если у Вас есть артериальная гипертония, но нет хронической болезни почек, то есть гипертония не привела к поражению почек – внимательно отслеживайте показатели своего артериального давления. Уточните у лечащего врача, какие целевые показатели давления именно для Вас. Чаще всего давление должно быть менее 140/90 мм. рт. ст.

Если у Вас уже есть хроническая болезнь почек, целевые значения более строгие – менее 130/90 мм. рт. ст. или менее 120/80 мм. рт. ст. (по разным клиническим рекомендациям). У пожилых людей, или людей с атеросклерозом, неврологическими заболеваниями, при хронической сердечной недостаточности показатели могут быть другими. Во всех случаях давление должно быть хорошо переносимым.

Важно принимать препараты от давления регулярно, не пропускать приёмы, и вовремя корректировать дозы и препараты.

Обратите внимание: понятия “рабочего давления” не существует. У многих людей повышение давления не сопровождается симптомами, вроде головной боли, но это не значит, что оно не повреждает почки. Важно поддерживать именно те значения, которые нужны, чтобы не повреждались почки и другие органы. Клинические руководства, кардиологические и нефрологические, предлагают различные целевые показатели давления, поэтому рекомендации врачей могут отличаться. Ключевой момент – это индивидуальный подбор рекомендаций.

ВОЗ рекомендует здоровым людям ограничение соли до 3-5 г в сутки. При артериальной гипертензии ограничение может быть более жёстким, особенно если гипертония устойчива и плохо поддаётся терапии.

Это основная рекомендация по коррекции диеты при гипертонии.

Также в зависимости от сопутствующих заболеваний, например, при наличии атеросклероза, врач может рекомендовать средиземноморскую диету с ограничением жиров, при ХБП – ограничение белка.

Обратите внимание: соль содержится не только там, куда мы её добавляем сами, но и в готовых продуктах и полуфабрикатах – в хлебе, сыре, фарше, и количество соли указывают очень редко.

Большую роль играет поддержание оптимальной массы тела. Множество исследований показали, что снижение веса до целевых показателей помогает и почкам, и снижению давления.

Ещё один важный аспект – отказ от алкоголя и курения, в том числе пассивного. Понятие «безопасной дозы алкоголя», о котором говорили много лет назад, уже не существует, и никакие дозы алкоголя не могут быть безопасными для почек и сердечно-сосудистой системы.

На давление также хорошо влияют сон в течение 7-9 часов и физическая активность. Возможно, Вы замечали, что после плохого сна днём давление выше, и это абсолютно верное замечание. Оптимальной считается физическая активность не менее 30 минут ежедневно. Как заниматься и чем, лучше обсуждать с лечащим врачом и врачом ЛФК, реабилитологом.

Лабораторные анализы и оценка здоровья почек:

• Какая сейчас у меня скорость клубочковой фильтрации и стадия ХБП?

• Какой у меня сейчас уровень белка (альбумина) в моче?

• Есть ли признаки уменьшения почек по УЗИ?

• Есть ли признаки улучшения или ухудшения в работе почек по сравнению с предыдущими анализами?

• Когда в следующий раз проводить оценку работы почек, какие нужно сдать анализы?

• Можно ли рассчитать риск того, что в ближайшее время мне понадобится диализ или пересадка почки?

О целевых показателях давления:

• Какое для меня целевое артериальное давление с учётом общего состояния моего организма?

• Стоит ли выполнить суточный мониторинг артериального давления?

Лечение: о препаратах и диете

• Насколько необходимо ограничивать соль, жиры и белок в питании?

• Какие препараты мне нужны, чтобы защитить почки от давления? Почему именно они? Какой препарат что делает?

• Если у меня уже нормальное давление, но есть белок в моче, нужно ли мне добавить иАПФ, БРА или иНГЛТ-2?

• Есть ли у меня противопоказания к этим препаратам?

• Как контролировать работу почек на фоне новых препаратов?

• Есть ли сейчас активные исследования по новым препаратам, защищающим почки?

Прочее:

• Что в самочувствии, давлении или анализах должно меня насторожить? Когда стоит обратиться на консультацию внепланово или срочно?

• Могу ли я планировать беременность на фоне этих препаратов?

• Есть ли дополнительные материалы, которые мне стоит посмотреть и почитать?

Гипертония поражает почки очень часто. Современные препараты помогают одновременно снижать давление и защищать почки.

Чтобы проверить, не повреждает ли артериальная гипертензия почки, достаточно сделать простые, но важные шаги:

• анализ крови на креатинин

• анализ мочи на АКС (АКО) или ОАМ, если сдать АКС невозможно